对佐贺县综合性最高层

指定自立支援医疗机关(精神往来医院医疗)的申请、申报格式

最后更新日期:
 

   在被做基于用来综合支援残障人士的日常生活以及社会生活的法律(残障人士综合支援方法)的指定自立支援医疗机关(精神往来医院医疗)的指定申请,更新申请,指定内容的变更,废止,辞退的时候,根据以下的区分需要手续。

 

 在被申请指定自立支援医疗机关(精神往来医院医疗)的指定或者更新的时候,请每月向残障福利科在25日(閉庁日以降最初的开放日)之前呈示下列的必要资料。(邮寄可)


  在承认适当了的时候,在下一个月1日的指定。

 

 指定自立支援医疗机关(精神往来医院医疗)疗养负责规则、指定诀窍


 

医院或者诊疗所

 在,在医院或者诊疗所,被做指定自立支援医疗机关(精神往来医院医疗)的指定申请,更新申请,指定内容的变更,废止,辞退的时候比以下的分别的格式请提交。
 
 ・在开设者的变更(从个体经营到结合经营的变更,营业权的转让)的情况下,根据老开设者提交废止申报书,根据新开设者提交指定申请文件。
 
・在医疗机关编码随着保险医疗机构的名称或者所在地的变更改变的时候,提交被开设者现在指定的保险医疗机构的废止申报书和新开设的保险医疗机构的指定申请文件。
 
・在作为开设者的法人的所在地,代表人的变更的情况下,根据开设者提交变更申报书。
 
 

指定申请

 提出资料
 ・指定自立支援医疗机关(精神往来医院医疗)指定申请书(格式1-(1))
 ・誓约
 ・主要负责的医生的履历书(另纸1)
 ・董事的姓名,出生年月日以及地址(另纸2)
 ・主要负责的医生的医生执照的抄本
 

 

变更

 提出资料

 ・指定自立支援医疗机关(精神往来医院医疗)变更申报书(格式2-(1))

 ・主要负责的医生的履历书(另纸1)

 ・董事的姓名,出生年月日以及地址(另纸2)

 ・主要负责的医生的医生执照的抄本

 ※关于变更没正从直近的指定的申请(包括变更申报在内)时间点起发生的事项,能省略关系到该事项的附件。

  


 

废止(保险医疗机构的改行)

 提出资料

 ・指定自立支援医疗机关(精神往来医院医疗)废止申报书

 


 

辞退(变得没根据主要负责的医生的离职满足指定要件的情况)

 在拒绝的时候,请辞退日的超过1个月以前提交辞退提出书。

 

 提出资料

 ・指定自立支援医疗机关(精神往来医院医疗)辞退提出书

 


 

指定更新申请

 指定自立支援医疗机关因为如果不每隔6年受到那项更新的话,失掉指定的效力所以请从指定日起进行在过去之前指定6年的更新申请。

 
 提出资料
 ・指定自立支援医疗机关(精神往来医院医疗)指定更新申请书(格式3-(1))
 ・誓约
 ・董事的姓名,出生年月日以及地址(另纸2)
 ※关于变更没正从直近的指定的申请(包括变更申报在内)时间点起发生的事项,能省略关系到该事项的附件。
 


 

药房

 在,在药房,被做指定自立支援医疗机关(精神往来医院医疗)的指定申请,更新申请,指定内容的变更,废止,辞退的时候比以下的分别的格式请提交。
 
 ・在开设者的变更(从个体经营到结合经营的变更,营业权的转让)的情况下,根据老开设者提交废止申报书,根据新开设者提交指定申请文件。
 
・在医疗机关编码随着保险药店的名称或者所在地的变更改变的时候,提交被开设者现在指定的保险药店的废止申报书和新开设的保险药店的指定申请文件。
 
・在作为开设者的法人的所在地,代表人的变更的情况下,根据开设者提交变更申报书。
 
 

指定申请

 提出资料
 ・指定自立支援医疗机关(精神往来医院医疗)指定申请书(格式1-(2))
 ・誓约
 ・药剂师的履历书(另纸1)
 ・董事的姓名,出生年月日以及地址(另纸2)
 ・药剂师的药剂师执照的抄本

 


 

变更

 提出资料

 ・指定自立支援医疗机关(精神往来医院医疗)变更申报书(格式2-(2))

 ・药剂师的履历书(另纸1)

 ・董事的姓名,出生年月日以及地址(另纸2)

 ・药剂师的药剂师执照的抄本

 ※关于变更没正从直近的指定的申请(包括变更申报在内)时间点起发生的事项,能省略关系到该事项的附件。

 


 

废止(保险药店的閉局等)

 提出资料

 ・指定自立支援医疗机关(精神往来医院医疗)废止申报书

 


 

辞退(药房其本身继续存在,但是拒绝自立支援医疗机关的指定的情况)

 在拒绝的时候,请辞退日的超过1个月以前提交辞退提出书。

 

 提出资料

 ・指定自立支援医疗机关(精神往来医院医疗)辞退提出书

指定更新申请

 指定自立支援医疗机关因为如果不每隔6年受到那项更新的话,失掉指定的效力所以请从指定日起进行在过去之前指定6年的更新申请。

 
 提出资料
 ・指定自立支援医疗机关(精神往来医院医疗)指定更新申请书(格式3-(2))
 ・誓约
 ・药方的受理状况(另纸3)
 ・董事的姓名,出生年月日以及地址(另纸2)
 ※关于变更没正从直近的指定的申请(包括变更申报在内)时间点起发生的事项,能省略关系到该事项的附件。 

访问护理所

 在,在访问护理所,被做指定自立支援医疗机关(精神往来医院医疗)的指定申请,更新申请,指定内容的变更,废止,辞退的时候比以下的分别的格式请提交。
 
 ・在开设者的变更(从个体经营到结合经营的变更,营业权的转让)的情况下,根据老开设者提交废止申报书,根据新开设者提交指定申请文件。
 
・在营业所号码随着访问护理所的名称或者所在地的变更改变的时候,提交被开设者现在指定的访问护理所的废止申报书和新开设的访问护理所的指定申请文件。
 
・在作为开设者的法人的所在地,代表人的变更的情况下,根据开设者提交变更申报书。
 
 

指定申请

 提出资料
 ・指定自立支援医疗机关(精神往来医院医疗)指定申请书(格式1-(3))
 ・誓约
 ・职员的常数(另纸1)
 ・董事的姓名,出生年月日以及地址(另纸2)

变更

 提出资料

 ・指定自立支援医疗机关(精神往来医院医疗)变更申报书(格式2-(3))

 ・职员的常数(另纸1)

 ・董事的姓名,出生年月日以及地址(另纸2)

 ※关于变更没正从直近的指定的申请(包括变更申报在内)时间点起发生的事项,能省略关系到该事项的附件。

废止(访问护理所的改行)

 提出资料

 ・指定自立支援医疗机关(精神往来医院医疗)废止申报书 

辞退(变得没根据职员的离职满足指定要件的情况)

 在拒绝的时候,请辞退日的超过1个月以前提交辞退提出书。

 

 提出资料

 ・指定自立支援医疗机关(精神往来医院医疗)辞退提出书

 

指定更新申请

 指定自立支援医疗机关因为如果不每隔6年受到那项更新的话,失掉指定的效力所以请从指定日起进行在过去之前指定6年的更新申请。
 
 提出资料
 ・指定自立支援医疗机关(精神往来医院医疗)指定更新申请书(格式3-(3))
 ・誓约
 ・职员的常数(另纸1)
 ・董事的姓名,出生年月日以及地址(另纸2)
 ※关于变更没正从直近的指定的申请(包括变更申报在内)时间点起发生的事项,能省略关系到该事项的附件。
 

 Word 指定更新申请书类(指定访问护理企事业单位用其他橱窗开)(Word:22.9千字节)


   申请书的交付地点

 〒840-8570
 佐贺市城内1-1-59
 佐贺县健康福利部残疾福利科精神卫生福利负责

 

 

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佐贺县政府(法人号码1000020410004) 〒840-8570  佐贺市城内1丁目1-59   Tel:0952-24-2111(代表)     
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